本帖最后由 山清水秀1983 于 2024-1-31 14:21 编辑
138、小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。联系条文：病在阳，应以汗解之，反以冷水异之，若罐之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散，若不差者，与五苓散，寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。
罗维跃按：这古人的看法。上边 134 条已经说过了结胸病的病机和病因，在表之毒汗，应出而不能出，是要还入肠胃的，这是正常的途径，现在虽然未经误下，但是它经过心膈间的时候，还是出了些问题，它走得慢，不走，便停了下来，水与热小结，还未到从心下到少腹硬满而痛这个地步，但它按着也痛。医家管他叫热痰。这里有一个叫“按之则痛”，就是说，不按可能是不痛的，这个就要进行腹诊，叫病人
躺下按一按。娄绍昆有一个医案【小陷胸汤合桃核承气汤治潘德法右臂肌肉萎缩】我放在桃核承气汤后边，读者去看一看。桃核承气汤证的腹痛，有的时候也不明显，也要按一按。有的时候不按也痛。
痛和热是人体正常的反应，痛是一件好事，它还知道痛，就是邪与正气相斗争的时候，按着痛，就是病位在这儿，水热陷于胸。脉为什么浮而滑呢？它表中的水还有，胸膈间的水又在小结，津血淤而懒动，滑，就是热，水与热结，它不太结，就是炼液成痰这么一个节奏，就是津液动而能动，就是有痰这么一种情况。
小陷胸汤，这是一个治热痰的基础方，要记它一记，凡是热痰的，可以用它化裁。黄连苦寒，清上焦之热；半夏理痰，括蒌实生津。对照上边的条文，这样就好理解了，有热，有痰，津液少，水与热炼而成痰在心膈间这个位置。寒痰用三物白散。
成无已曰：心下硬痛，手不可近者，结胸也。正在心下，按之则痛，是热气犹浅，谓之小结胸。结胸脉沉紧，或寸浮关沉，今脉浮滑，知热未深结，与小陷胸汤，以除膈上结热也。
郝万山曰：病位正在心下，这提示了小结胸病的病位和大结胸证相比较病位是局限的，只局限在上腹部，正在心下，和大陷胸相比，病势相对和缓。“按之则痛”，就是上腹部有压痛的感觉，实际上对小结胸证来说，它描述的是“按之则痛”，提示了不象大结胸证那样压痛、反跳痛、肌紧张都存在，没有“按之石硬”的问题，而有压痛，提示了它是实证。小结胸病的反跳痛不存在，肌紧张不存在。浮主有热，滑主有痰，主热的浮脉它的特征是轻取即得，重按滑数有力，这是由于里热胜，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张，因此你摸上去之后轻取即得，轻轻地一摸就可以摸到脉搏的搏动，所以说它是浮。这种浮和主表的浮脉是不同的，主表的浮脉是轻取即得，重按少力，举之有余，按之不足，如水漂木；而主热的浮脉呢是轻取即得，按之滑数有力，它提示了里热盛，血管扩张，气盛血涌。这种主热的这种浮脉在后世的脉学里不再提了，它以滑，它以数来主热。脉浮主有热，浮滑主有痰。因此小结胸病的基本病机，就是痰热结于心下，治疗用小陷胸汤清热、除痰、开结。大陷胸汤证的治法是泄热、逐水、破结。“泄”、“逐”，“破”，这三组动词，清和泄相比，除和逐相比，开和破相比，一个和缓，一个峻烈，所以就区别出来大小。小陷胸汤由半夏，黄连，栝蒌，半夏的除痰作用和大陷胸汤中甘遂的逐水作用相比较，半夏当然是和缓的，甘遂当然是峻烈的，一峻一缓。小陷胸汤中的黄连的清热和大陷胸汤中的大黄的泄热相比较，一个和缓，一个峻烈，一个小一个大，小陷胸汤的栝蒌润下除痰和大陷胸汤中的芒硝软坚泻下相比较，一个和缓，一个峻烈，所以这就体现了方名有大小，药物作用有强弱，所以证候叫小结胸证，用方叫小陷胸汤，都是三个药。小陷胸汤在临床上运用的范围非常非常的广，凡是胸脘部各个脏器的、各个器官的病变，
只要有痰热阻滞而导致的疼痛都可以使用，比方说胸腔的心绞痛、肺部疾患引起的疼痛，胸腔疾患，比方说胸膜炎、肋间肌肉的损伤、类软骨炎（等）胸壁的这些疼痛，那么再往外急性乳腺炎、乳腺增生引起的胸胁部的疼痛，这是胸部的，那么膈肌以下的胃病、胆囊的疾病、胰腺的疾病、十二指肠的疾病引起的胸脘部的疼痛，只要是舌红而胎黄腻、脉滑或者脉滑数，你判断为痰热阻滞、气机不畅的，都可以用小陷胸汤加减化裁，所以你看治疗心脏病也用，治疗胃病也用，治疗胆囊病也用，治疗胰腺病还用，治疗乳腺炎还用，所以它临床应用非常广泛。
小陷胸汤方：
黄连一两，半夏半升，括蒌实（大者一枚）
上三味，以水六升，先煮括蒌取三升，纳诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
方义（六经六气）：水饮与热邪结在胸膈。胸膈属于六经的什么部位呢？答案是真不好明确，单独归纳为膈吧。膈上为手太阴肺脏，手厥阴心包、手少阴心，膈下为足阳明胃腑，膈膜又包裹肝脏。应当属于太阴阳明二经。
《医方考》：黄连能泻胸中之热，半夏能散胸中之结，栝蒌能下胸中之气。
《古今名医方论》程扶生：以半夏之辛散之，黄连之苦泻之，栝蒌之苦润涤之，所以除
热散结于胸中也。先煮栝蒌，分温三服，皆以缓治上之法。
【药性】：
黄连：清热燥湿药，心脾胃肝胆大肠经，清热燥湿，泻火解毒。清热燥湿之力大于黄芩，长于清泄中焦脾胃、大肠湿热。清心火。
半夏：温化寒痰药，辛温，有毒。脾胃肺经，燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。毒蛇、瘰疬痰核。法半夏：甘草、生石灰制；姜半夏：生姜、白矾制；清半夏：白矾制。医道有猿烩说，实践证明，伤寒论中，用生半夏效果十分显著。
栝蒌实（也写作瓜蒌实）：瓜蒌的果实，而且用药时得切碎，特别实瓜蒌实里面得种子也得切开。此方取果实象心包入胸之意。
另外：栝蒌实里头的种子叫瓜蒌子。
瓜蒌实的皮叫瓜蒌皮
瓜蒌根是树根。栝蒌根又叫天花粉，甘微苦微寒，肺胃经。清热泻火，生津止渴，消肿排脓。治肺热咳嗽，疮疡肿毒。不宜与附子同用。
【小陷胸汤医案】名医类案：
工部郎中郑君患伤寒，胸腹满，面色黄如金，诸翰林医官商议略不定，皆曰：胸满可下，然脉浮虚。召孙至，曰：诸公虽疑，不用下药，郑之福也，下之必死。某有一二服药，服之必瘥。遂下小陷胸汤。寻利，其病良愈，明日，面色改白。语曰：孙尚药，乃孙真人后身耶？或问曰：伤寒至于发黄，病亦甚矣，小陷胸汤，何效速也？瓘曰：湿热甚者，则发黄，内热已甚，复被火者，亦发黄也。仲景曰：“邪风被火热，两阳相熏灼，其身必发黄”，此太阳标与少阳经所传者，正在心下，故胸满，结之浅也，是为小结胸且脉浮，阳脉也。虚阳在上不可下，宜小陷胸汤和之。黄连、栝蒌，苦寒而泻热散结，半夏辛温，又以之散结，而燥湿理逆，病虽甚而结之浅，故以缓轻之剂除之。
138、小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。联系条文：病在阳，应以汗解之，反以冷水异之，若罐之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散，若不差者，与五苓散，寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。
罗维跃按：这古人的看法。上边 134 条已经说过了结胸病的病机和病因，在表之毒汗，应出而不能出，是要还入肠胃的，这是正常的途径，现在虽然未经误下，但是它经过心膈间的时候，还是出了些问题，它走得慢，不走，便停了下来，水与热小结，还未到从心下到少腹硬满而痛这个地步，但它按着也痛。医家管他叫热痰。这里有一个叫“按之则痛”，就是说，不按可能是不痛的，这个就要进行腹诊，叫病人
躺下按一按。娄绍昆有一个医案【小陷胸汤合桃核承气汤治潘德法右臂肌肉萎缩】我放在桃核承气汤后边，读者去看一看。桃核承气汤证的腹痛，有的时候也不明显，也要按一按。有的时候不按也痛。
痛和热是人体正常的反应，痛是一件好事，它还知道痛，就是邪与正气相斗争的时候，按着痛，就是病位在这儿，水热陷于胸。脉为什么浮而滑呢？它表中的水还有，胸膈间的水又在小结，津血淤而懒动，滑，就是热，水与热结，它不太结，就是炼液成痰这么一个节奏，就是津液动而能动，就是有痰这么一种情况。
小陷胸汤，这是一个治热痰的基础方，要记它一记，凡是热痰的，可以用它化裁。黄连苦寒，清上焦之热；半夏理痰，括蒌实生津。对照上边的条文，这样就好理解了，有热，有痰，津液少，水与热炼而成痰在心膈间这个位置。寒痰用三物白散。
成无已曰：心下硬痛，手不可近者，结胸也。正在心下，按之则痛，是热气犹浅，谓之小结胸。结胸脉沉紧，或寸浮关沉，今脉浮滑，知热未深结，与小陷胸汤，以除膈上结热也。
郝万山曰：病位正在心下，这提示了小结胸病的病位和大结胸证相比较病位是局限的，只局限在上腹部，正在心下，和大陷胸相比，病势相对和缓。“按之则痛”，就是上腹部有压痛的感觉，实际上对小结胸证来说，它描述的是“按之则痛”，提示了不象大结胸证那样压痛、反跳痛、肌紧张都存在，没有“按之石硬”的问题，而有压痛，提示了它是实证。小结胸病的反跳痛不存在，肌紧张不存在。浮主有热，滑主有痰，主热的浮脉它的特征是轻取即得，重按滑数有力，这是由于里热胜，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张，因此你摸上去之后轻取即得，轻轻地一摸就可以摸到脉搏的搏动，所以说它是浮。这种浮和主表的浮脉是不同的，主表的浮脉是轻取即得，重按少力，举之有余，按之不足，如水漂木；而主热的浮脉呢是轻取即得，按之滑数有力，它提示了里热盛，血管扩张，气盛血涌。这种主热的这种浮脉在后世的脉学里不再提了，它以滑，它以数来主热。脉浮主有热，浮滑主有痰。因此小结胸病的基本病机，就是痰热结于心下，治疗用小陷胸汤清热、除痰、开结。大陷胸汤证的治法是泄热、逐水、破结。“泄”、“逐”，“破”，这三组动词，清和泄相比，除和逐相比，开和破相比，一个和缓，一个峻烈，所以就区别出来大小。小陷胸汤由半夏，黄连，栝蒌，半夏的除痰作用和大陷胸汤中甘遂的逐水作用相比较，半夏当然是和缓的，甘遂当然是峻烈的，一峻一缓。小陷胸汤中的黄连的清热和大陷胸汤中的大黄的泄热相比较，一个和缓，一个峻烈，一个小一个大，小陷胸汤的栝蒌润下除痰和大陷胸汤中的芒硝软坚泻下相比较，一个和缓，一个峻烈，所以这就体现了方名有大小，药物作用有强弱，所以证候叫小结胸证，用方叫小陷胸汤，都是三个药。小陷胸汤在临床上运用的范围非常非常的广，凡是胸脘部各个脏器的、各个器官的病变，
只要有痰热阻滞而导致的疼痛都可以使用，比方说胸腔的心绞痛、肺部疾患引起的疼痛，胸腔疾患，比方说胸膜炎、肋间肌肉的损伤、类软骨炎（等）胸壁的这些疼痛，那么再往外急性乳腺炎、乳腺增生引起的胸胁部的疼痛，这是胸部的，那么膈肌以下的胃病、胆囊的疾病、胰腺的疾病、十二指肠的疾病引起的胸脘部的疼痛，只要是舌红而胎黄腻、脉滑或者脉滑数，你判断为痰热阻滞、气机不畅的，都可以用小陷胸汤加减化裁，所以你看治疗心脏病也用，治疗胃病也用，治疗胆囊病也用，治疗胰腺病还用，治疗乳腺炎还用，所以它临床应用非常广泛。
小陷胸汤方：
黄连一两，半夏半升，括蒌实（大者一枚）
上三味，以水六升，先煮括蒌取三升，纳诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
方义（六经六气）：水饮与热邪结在胸膈。胸膈属于六经的什么部位呢？答案是真不好明确，单独归纳为膈吧。膈上为手太阴肺脏，手厥阴心包、手少阴心，膈下为足阳明胃腑，膈膜又包裹肝脏。应当属于太阴阳明二经。
《医方考》：黄连能泻胸中之热，半夏能散胸中之结，栝蒌能下胸中之气。
《古今名医方论》程扶生：以半夏之辛散之，黄连之苦泻之，栝蒌之苦润涤之，所以除
热散结于胸中也。先煮栝蒌，分温三服，皆以缓治上之法。
【药性】：
黄连：清热燥湿药，心脾胃肝胆大肠经，清热燥湿，泻火解毒。清热燥湿之力大于黄芩，长于清泄中焦脾胃、大肠湿热。清心火。
半夏：温化寒痰药，辛温，有毒。脾胃肺经，燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。毒蛇、瘰疬痰核。法半夏：甘草、生石灰制；姜半夏：生姜、白矾制；清半夏：白矾制。医道有猿烩说，实践证明，伤寒论中，用生半夏效果十分显著。
栝蒌实（也写作瓜蒌实）：瓜蒌的果实，而且用药时得切碎，特别实瓜蒌实里面得种子也得切开。此方取果实象心包入胸之意。
另外：栝蒌实里头的种子叫瓜蒌子。
瓜蒌实的皮叫瓜蒌皮
瓜蒌根是树根。栝蒌根又叫天花粉，甘微苦微寒，肺胃经。清热泻火，生津止渴，消肿排脓。治肺热咳嗽，疮疡肿毒。不宜与附子同用。
【小陷胸汤医案】名医类案：
工部郎中郑君患伤寒，胸腹满，面色黄如金，诸翰林医官商议略不定，皆曰：胸满可下，然脉浮虚。召孙至，曰：诸公虽疑，不用下药，郑之福也，下之必死。某有一二服药，服之必瘥。遂下小陷胸汤。寻利，其病良愈，明日，面色改白。语曰：孙尚药，乃孙真人后身耶？或问曰：伤寒至于发黄，病亦甚矣，小陷胸汤，何效速也？瓘曰：湿热甚者，则发黄，内热已甚，复被火者，亦发黄也。仲景曰：“邪风被火热，两阳相熏灼，其身必发黄”，此太阳标与少阳经所传者，正在心下，故胸满，结之浅也，是为小结胸且脉浮，阳脉也。虚阳在上不可下，宜小陷胸汤和之。黄连、栝蒌，苦寒而泻热散结，半夏辛温，又以之散结，而燥湿理逆，病虽甚而结之浅，故以缓轻之剂除之。
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