本帖最后由 山清水秀1983 于 2024-1-25 20:20 编辑
131、病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
语译：病发于阳本当用升散之药助之，现在反而用了下法，导致邪热趁着药势入里形成结胸证；病发于阴当温药调之，现在反而用了下法，因此形成痞证。为何会成形成结胸证呢？因为下之太早的原因。结胸证，如果脖子也僵硬象柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。注释：（联系之前的条文，病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。）之前还有条文太阳病下之，其气上冲者仍与桂枝汤。为何这里下之又形成结胸证了呢？因为有其果必然有其因。结胸证为胸膈的水饮与热互结。那么必然患者之前就有水饮证，再碰上误下才有可能形成结胸。（平时不渴不要喝那么多的水、饮料、水果。后果很严重，结胸就是众多后果之一）病发于阴而反下之，因作痞也：后面的条文有讲到痞证以及治法，这里暂且不谈。罗维跃按：病发于阳，注家都说“就是发于阳经”。这个不好理解，所谓阳，是谓阳有余之证，表正气奋起抗邪有力，在外表现为阳证这一类疾病。一般表现胃阳素旺，体质较强之人，若兼有水饮留滞，表证误下后，热邪内陷，与水饮相结于胸膈之间，所以成结胸。病发于阴，注家说就是“病发于里，里为阴”。这个也是不好理解，这一句与前面一句“病发于阳”相对应，所谓阴，是以正气不足，表现为阴证这一类疾病。如胃阳素虚，体质较弱之人，表证误下后，胃气愈伤，水结于心下，所以成痞，痞塞不通之意也。凡结胸病，必心下至少腹硬满疼痛。“而早下之”后边为什么有“一作汗出”，大抵发虚人之汗其结果和“早下之”的结果也是一样的，均是亡其津液，益虚其里。病发于阴，“而早下之”与作“汗出”，机理也是一样的。“早下之”与“发虚人之汗”，结果也一样，就是益虚其里，人为的呕吐也一样，这里应理解为所有能令中气虚的所有情况。结胸是怎么来的呢？病发于阳，这个阳，有人说是太阳病，就是以阳有余的太阳病，就是太阳中风和太阳伤寒一类的病，表证，腠理闭，水液充斥于表的状态，这个时候，打开腠理，让汗出就是了。但是用了下法，下法就是伤胃中津液，也伤胃气，总的来说是中气受损。这个时候，肠胃就不能接受在表返回来的水液了。在表返回来的水液是什么东西，是汗液，是代谢产物，腠理闭，它跑不出去，只能是还回胃肠，用消化系统进行排出体外。这个时候你用下法，令中气受损。这个时候，肠胃就不能接受在表返回来的水液了，水液积在胸膈之间，这个叫结胸，有水也有热。治法是轻证用小陷胸丸，重证用大陷胸汤。痞是怎么来的呢？病发于阴，这个阴，有人说是少阴病，就是以阴有余的表阴病，少阴病。表阴证，本质是正气已经亏虚，阳不足。但是用了下法，下法就是伤胃中津液，也伤胃气，总的来说是中气受损。下则益虚其里、津液，所以心下痞硬，心下痞硬本质就是胃虚。成无己曰：结胸病，项强者，为邪结胸中，胸膈结满，心下紧实，但能仰而不能俯，是项强如柔痉之状也。与大陷胸丸，下结泄满。柔痉是啥？刘渡舟曰：这一条讲结胸邪在高位的证治。太阳之邪入到里边来，和里面的水互相凝结，就构成了结胸的病证，但是热和水结的部位有高、低的不同。结胸必然是心下硬满而痛，脖子后边的项部也强硬啦，强到什么程度？是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”的那个“强”吗？不是，有点儿厉害，就像柔痉。就是痉病。痉病分两类，一种叫做刚痉，一种叫做柔痉。“痉病项强背反张”，是这个病的特点。“有汗为柔无汗刚”，有汗的叫做柔痉，没有汗的叫做刚痉。结胸，心下硬满疼痛，脖子发强，能仰而不能俯，同时还出汗，就像柔痉状那个样子，为什么这样？因为热与水结偏于上，结胸偏于上，影响项背的经脉，所以就能仰而不能俯。阳气已经内陷，偏于高位，热的蒸腾，所以就汗自出。既然是热与水结，津液不运，颈背经脉失其所养，项背拘紧不和，说下之则和，得用这个大陷胸丸泻下热和水的凝结。“和”，也指柔痉的“痉”字而言的，因为痉，它不和了，因为痉是经脉聚集，“强”就是不和之貌，用了大陷胸丸把热和水给泻下去，津液能够流通畅达，经脉得其所养，项背就不强了，它就柔和了，心下的硬满疼痛也就好了。大陷胸丸这个方子要求背下来。大陷胸丸以大陷胸汤大黄、芒硝、甘遂为基础。大黄是苦寒的，能够泄热结。大黄和黄连、黄芩不同点在什么？因为它是能够泻下热的凝结，有破结的作用，所以它才能够荡涤肠胃，推陈致新。现在的问题是热与水结，所以用大黄以破热之结。芒硝是咸寒之药，有软坚化结的作用。因为热与水结的势力还是很牢固的，光有大黄还不行，还得要配上一个芒硝。大黄、芒硝这两味药是治邪热坚固凝结的，所以大承气汤要用，大陷胸汤、大陷胸丸也都用。甘遂是泻水邪的一个峻剂。“大戟芫花甘遂平”，这三个药对比之下，甘遂泻水的作用比其他的泻水药要峻烈。这三个药合在一起，相须相成，能够泄水热之凝结，荡涤水邪，排出体外，所以这三个药是大陷胸汤之方。大陷胸丸以大陷胸汤的方子为基础，又加上了葶苈、杏仁，因为它是水热凝结在高位，不是光心下啦，包括胸部、胸脯，甚至上至于项背，胸胁硬满疼痛、短气也是可能出现的，所以要利胸膈、泄肺气。肺气一利，胸膈之气一利，再加上大黄、芒硝、甘遂的攻逐，这样才能够使在上的水邪和水热荡涤无余。葶苈是泄肺的，杏仁是利肺的，利肺就是利胸，所以治胸中之水邪。大陷胸丸这个方子是个峻利之药，攻下的力量很峻。为什么？不峻利，你怎么能够下这个水热的凝结？我们看一看它的剂量，学理法方药，一定要看剂量。“取如弹丸”，一回就是吃一个。捣甘遂末用一钱匕，然后还用“白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之”，它那个意思就像吃大陷胸丸的那个方法。“温”，药不能凉吃。一次把这个丸都吃下去，连汤带渣都吃下去。
131、病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
语译：病发于阳本当用升散之药助之，现在反而用了下法，导致邪热趁着药势入里形成结胸证；病发于阴当温药调之，现在反而用了下法，因此形成痞证。为何会成形成结胸证呢？因为下之太早的原因。结胸证，如果脖子也僵硬象柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。注释：（联系之前的条文，病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。）之前还有条文太阳病下之，其气上冲者仍与桂枝汤。为何这里下之又形成结胸证了呢？因为有其果必然有其因。结胸证为胸膈的水饮与热互结。那么必然患者之前就有水饮证，再碰上误下才有可能形成结胸。（平时不渴不要喝那么多的水、饮料、水果。后果很严重，结胸就是众多后果之一）病发于阴而反下之，因作痞也：后面的条文有讲到痞证以及治法，这里暂且不谈。罗维跃按：病发于阳，注家都说“就是发于阳经”。这个不好理解，所谓阳，是谓阳有余之证，表正气奋起抗邪有力，在外表现为阳证这一类疾病。一般表现胃阳素旺，体质较强之人，若兼有水饮留滞，表证误下后，热邪内陷，与水饮相结于胸膈之间，所以成结胸。病发于阴，注家说就是“病发于里，里为阴”。这个也是不好理解，这一句与前面一句“病发于阳”相对应，所谓阴，是以正气不足，表现为阴证这一类疾病。如胃阳素虚，体质较弱之人，表证误下后，胃气愈伤，水结于心下，所以成痞，痞塞不通之意也。凡结胸病，必心下至少腹硬满疼痛。“而早下之”后边为什么有“一作汗出”，大抵发虚人之汗其结果和“早下之”的结果也是一样的，均是亡其津液，益虚其里。病发于阴，“而早下之”与作“汗出”，机理也是一样的。“早下之”与“发虚人之汗”，结果也一样，就是益虚其里，人为的呕吐也一样，这里应理解为所有能令中气虚的所有情况。结胸是怎么来的呢？病发于阳，这个阳，有人说是太阳病，就是以阳有余的太阳病，就是太阳中风和太阳伤寒一类的病，表证，腠理闭，水液充斥于表的状态，这个时候，打开腠理，让汗出就是了。但是用了下法，下法就是伤胃中津液，也伤胃气，总的来说是中气受损。这个时候，肠胃就不能接受在表返回来的水液了。在表返回来的水液是什么东西，是汗液，是代谢产物，腠理闭，它跑不出去，只能是还回胃肠，用消化系统进行排出体外。这个时候你用下法，令中气受损。这个时候，肠胃就不能接受在表返回来的水液了，水液积在胸膈之间，这个叫结胸，有水也有热。治法是轻证用小陷胸丸，重证用大陷胸汤。痞是怎么来的呢？病发于阴，这个阴，有人说是少阴病，就是以阴有余的表阴病，少阴病。表阴证，本质是正气已经亏虚，阳不足。但是用了下法，下法就是伤胃中津液，也伤胃气，总的来说是中气受损。下则益虚其里、津液，所以心下痞硬，心下痞硬本质就是胃虚。成无己曰：结胸病，项强者，为邪结胸中，胸膈结满，心下紧实，但能仰而不能俯，是项强如柔痉之状也。与大陷胸丸，下结泄满。柔痉是啥？刘渡舟曰：这一条讲结胸邪在高位的证治。太阳之邪入到里边来，和里面的水互相凝结，就构成了结胸的病证，但是热和水结的部位有高、低的不同。结胸必然是心下硬满而痛，脖子后边的项部也强硬啦，强到什么程度？是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”的那个“强”吗？不是，有点儿厉害，就像柔痉。就是痉病。痉病分两类，一种叫做刚痉，一种叫做柔痉。“痉病项强背反张”，是这个病的特点。“有汗为柔无汗刚”，有汗的叫做柔痉，没有汗的叫做刚痉。结胸，心下硬满疼痛，脖子发强，能仰而不能俯，同时还出汗，就像柔痉状那个样子，为什么这样？因为热与水结偏于上，结胸偏于上，影响项背的经脉，所以就能仰而不能俯。阳气已经内陷，偏于高位，热的蒸腾，所以就汗自出。既然是热与水结，津液不运，颈背经脉失其所养，项背拘紧不和，说下之则和，得用这个大陷胸丸泻下热和水的凝结。“和”，也指柔痉的“痉”字而言的，因为痉，它不和了，因为痉是经脉聚集，“强”就是不和之貌，用了大陷胸丸把热和水给泻下去，津液能够流通畅达，经脉得其所养，项背就不强了，它就柔和了，心下的硬满疼痛也就好了。大陷胸丸这个方子要求背下来。大陷胸丸以大陷胸汤大黄、芒硝、甘遂为基础。大黄是苦寒的，能够泄热结。大黄和黄连、黄芩不同点在什么？因为它是能够泻下热的凝结，有破结的作用，所以它才能够荡涤肠胃，推陈致新。现在的问题是热与水结，所以用大黄以破热之结。芒硝是咸寒之药，有软坚化结的作用。因为热与水结的势力还是很牢固的，光有大黄还不行，还得要配上一个芒硝。大黄、芒硝这两味药是治邪热坚固凝结的，所以大承气汤要用，大陷胸汤、大陷胸丸也都用。甘遂是泻水邪的一个峻剂。“大戟芫花甘遂平”，这三个药对比之下，甘遂泻水的作用比其他的泻水药要峻烈。这三个药合在一起，相须相成，能够泄水热之凝结，荡涤水邪，排出体外，所以这三个药是大陷胸汤之方。大陷胸丸以大陷胸汤的方子为基础，又加上了葶苈、杏仁，因为它是水热凝结在高位，不是光心下啦，包括胸部、胸脯，甚至上至于项背，胸胁硬满疼痛、短气也是可能出现的，所以要利胸膈、泄肺气。肺气一利，胸膈之气一利，再加上大黄、芒硝、甘遂的攻逐，这样才能够使在上的水邪和水热荡涤无余。葶苈是泄肺的，杏仁是利肺的，利肺就是利胸，所以治胸中之水邪。大陷胸丸这个方子是个峻利之药，攻下的力量很峻。为什么？不峻利，你怎么能够下这个水热的凝结？我们看一看它的剂量，学理法方药，一定要看剂量。“取如弹丸”，一回就是吃一个。捣甘遂末用一钱匕，然后还用“白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之”，它那个意思就像吃大陷胸丸的那个方法。“温”，药不能凉吃。一次把这个丸都吃下去，连汤带渣都吃下去。
预览
后由秀1983024-1-2529这个药是峻烈的，但是它的剂量又是比较小，充其量才一个弹丸那么大，甘遂就是一个钱匕。“白蜜二合”，加上白色的蜂蜜，“水二升，煮取一升，温顿服之”。从这来看，这个方子是个峻利之药，但是用量是比较小的，又加上这个甜药白蜜的火炼，甜就是缓，甘而缓之，它能够恋，使大黄、甘遂、芒硝泻下的作用而恋于上、缓其泻下，使泻下的作用不要太猛，不要太快，不要太急，所以是“一宿乃下”，过一个晚上它才能够泻下。这就具备了以下几个意义：一个就是病在上，泻下而不可急。病在上，“项亦强，如柔痉状”，高位之邪，泻下太快了，就有遗邪于上的问题，邪气不能够彻底排泄出来。不能下得太快，药量要小，药量大了，下得就快；同时又加上白蜜，拖着它的劲，在上焦发挥泻下的作用，然后达到治疗的目的。中医治上焦病，往往就有这么个方法，加上点儿甘草，这不能加甘草，因为甘草反甘遂，所以用点儿白蜜，使它在上焦的作用的时间稍微长一点儿，治疗上焦的高位的水邪。“药虽峻而用在缓”，药是峻利的，而使用它的方法比较缓和。为什么？因为吃的量一个弹丸大，又加上白蜜，变峻攻为缓攻，是治疗上焦水热凝结的一个策略。“如不下”，因为剂量很小，如不下，“更服”，再吃，以下为度，“取下为效”，“下之则和”，下之了，这个病项背强就和了。大陷胸丸是治结胸病的第一个方子。陷胸，是高位有邪了，治疗就“陷下以平之”，用“陷”字，是取它陷下高位之邪之义，以平邪气。大陷胸丸方：大黄半斤，葶苈半斤（熬），芒硝半斤，杏仁半斤（去皮尖熬）上四味，捣筛二味，纳杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一方寸匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，去滓，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为度，禁忌如药法。秀按：甘遂末不药煮，其他药煮好了再兑入甘遂末服用。（大黄芒硝已经是猛药，甘遂比之更猛，但是病到这个程度，结的那么牢固非得甘遂这样的峻药才能治好。这种病这种药对于初学者来说不好玩了）【药性】：大黄：泻下药，苦寒，胃、大肠、肝、心包经，泻下攻积，凉血解毒，逐瘀通经，得湿退黄。治实热积滞便秘，血热吐衄，目赤咽肿，痈肿疔疮，肠痈腹痛，瘀血闭经，产后瘀阻，跌打损伤、烧烫伤、湿热痢疾，黄疸尿赤，淋证，水肿，破痰实。泻下常与芒硝、厚朴，枳实配伍；酒大黄善清上焦血分热毒，用于目赤咽肿，齿龈肿痛。熟大黄泻下力缓，用于泻炎解毒疮疡。碳大黄凉血化瘀止血。葶苈子：止咳平喘药，辛苦大寒，肺膀胱经，泻肺平喘，行水消肿。芒硝：含水硫酸钠，失水的叫玄明粉。泻下药，咸苦寒，胃、大肠经，泻下通便，清火消肿。治实热积滞，肠痈腹痛，咽痛口疮目赤。畏三棱。杏仁：止咳平喘药，苦，微温，有小毒。肺大肠经。降气止咳平喘，润肠通便。甘遂：泻下药，峻下逐水药，苦寒，有毒，肺肾大肠经，泻水逐饮，消肿散结。治水肿胀满，胸腹积水，痰饮积聚，气逆咳喘，二便不利，风痰癫痫，痈肿疮毒。畏甘草。方义及六经六气：邪热与水饮结与胸膈，葶历子泻肺水，杏仁降肺气，芒硝去热、大黄去实，更加甘遂攻结峻下逐水。【大陷胸丸证治结胸医案】刘渡舟：天津罗某某，素有茶癖，每日把壶长饮，习以为常。身体硕胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受风寒历，自服青宁丸与救苦丹，病不效而胸中硬疼，呼吸不利，项背拘急，俯仰为难。经人介绍，乃请余诊。其脉弦而有力，舌苔白厚而腻。辨为伏饮踞于胸肠，而风寒之邪又比热入里，热与水结于上，乃大陷胸丸证。为疏：大黄，芒硝，葶苈子，杏仁各，水二碗、蜜半碗、煎成多半碗，后下甘遂末服大便泻下两次，而胸中顿突爽。又服，泻下此病告愈，而饮茶之嗜亦淡。（《新编伤寒论类方）按语：本案结胸证已具，非峻药不能攻逐于下。惟部位偏高，宜峻药缓攻，故用大陷胸丸药并重用白蜜半碗，取其甘缓之性，使药力留恋于上焦，不致有下之过急而伤正留邪之弊。