咳嗽

【概说】

咳是临床多发病。“咳嗽虽多，无非肺病”。肺为五脏的华盖，其理特点是“清虚之脏”，可以接受五脏的精华之气，而不能受五脏六腑之浊气；可受大自然清灵之气，而不能受任何尘污之气；可经受正常的气候变化，而过度的寒、湿、热、燥诸邪气都能影响肺的功能，因此说它是“娇脏”。不论什么原因干扰肺气正常的宜发与肃降，都能引起咳嗽一证，也可以说，咳嗽既是一个以主证命名的证候，也是多种疾病中发生的一个症状。

从明代张景岳起，已明确把咳嗽分为外感、内伤两大类型，一直延用至今。

外感咳嗽，都有感冒的病史、症状。当然，也因外感的情况不同而分为风热咳嗽，风寒咳嗽、燥热咳嗽三个基本类型。风热咳嗽痰多呈黄稠；风寒咳嗽的痰多呈稀白痰，易于咳出；而燥热咳嗽一般咽喉发痒、干咳少痰，或量少呈白沫，或粘稠成块，难以咳出，甚者咳痰带血丝。

内伤咳嗽，则是因其它疾病的干扰，使肺阴不足，肺气虚弱而发生。临床见证不一。常见的有肝火犯肺，因肝火灼伤肺脏，炼液为痰，阻遏肺气升降面咳；肺肾阴虚，因久病阴虚，而生虚热，虚火灼肺而咳；脾不建运，水积为痰，湿浊上泛，阻肺而咳；心肺气虚，气虚不足，难以宜清肃降，逆而为咳等几种。

当然，咳嗽对于肺本身来说，是一个本能的保护性反应，因为咳嗽的震动，使气道运动，排出痰浊病邪，有利于肃清肺脏，因此，咳嗽的治疗原则，不能仅仅止咳，必须针对病因，化痰、健脾、清肝、养阴、补气、温肾等皆可做为止咳的治则。《内经·咳论》说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”就是这个意思。

【选案一】

《巢崇山医案》

气阴并亏之质，肝火最易升腾，外风乘之，引动积饮，咳呛气急。曾投散风清热，气急渐平，而咳呛未已，痰多白沫，呛则气火上升，左边头痛，咽喉亦觉燥干。脉小数，左弦细，舌苔微黄，尖红而痛。火浮于上，清肃不行，急宜清肃上中，豁痰润燥。

沙参 苏子 杏仁 竹茹 蜜蒌皮 川贝 白芍 白薇 橘红 紫菀 海浮石 茯苓 冬瓜子 枇杷叶

【分析】

案一为阴虚燥咳。阴血不足，肝失所养，最易肝火上升，多发心烦失眠多梦等。肝火消烁肺金，炼液成痰，故曰：“引动积饮。”阴虚外感，最易化热。前方只散风清热，未予滋阴，因而呛咳未止，仍吐白沫痰。肝气升于左，故头痛左边为重。外感已平，重在清肃中上，清在上之虚火，肃胸中之积热。选用润燥豁痰药从根本上治疗。方中沙参，白芍滋阴润燥；白薇激阴清虚热；苏子、杏仁下气止咳，竹茹，蜜炙栝蒌皮、海浮石、川贝、紫菀、枇杷叶等，性昧甘凉，能止咳化痰，软坚润燥；再加茯苓，冬瓜子疏通水道，帮助排除痰饮积聚。整个处方不燥不热、不滋腻。既除痰咳，又治阴虚，标本兼顾，即使久服亦无大弊。

【选案二】

《金子久医案》

晨起痰先浓后薄，定是脾胃湿痰。早起便常薄而溏，亦是脾胃湿热，脾不健，湿不化，上蒸于胃为痰，下注于肠为泄。脉濡细而滑，舌苔黄而腻、治法宜健脾理胃。

茯苓 生冬术 姜半夏 冬瓜子 扁豆衣 橘红 瓦楞子 杏仁 川贝 甘草 竹盐 苡仁

【分析】

案二为内伤咳嗽。脾虚生痰，肺受痰扰，咳嗽先有浓痰，脉见滑象，苔黄腻，又是湿痰久积化热。治宜健脾行，止咳化痰，兼清湿热。薏苡仁、扁豆衣、生冬术、甘草皆能健脾行气，乃是一变方四君子汤。茯苓、冬瓜子又能利湿健脾，橘红、半夏、竹茹行气化痰，杏仁、川贝润肺止咳。瓦楞子一味，能软坚化结，消淤去痰，运用尤有新意。全方是变方四君子汤为主，二陈汤为辅，易陈皮为橘红，以免过燥。再加清热化痰之竹茹，利湿清肺的冬瓜子，攻逐顽痰的瓦楞子，主次分明，加减得当。